Current požiūrių į depresijos gydymui


Šiuolaikinėje epidemiologinę situaciją depresijos pritraukti dėmesį, kaip klinikinių ir socialinį reiškinį ir kaip gydomasis tyrimų objektą. Pastaraisiais leidinių BC (№ 252.001 g.) [6], mes turime pateikti keletą duomenų, rodančių didelį paplitimą depresija pasaulyje ir kad didelę socialinę ir ekonominę naštą, kuris atneša ligą. Planavimas sveikatos priežiūrą už ateinantį dešimtmetį negali būti vykdomi be depresija masto problemas, jų santykiai ne tik su psichiatrijos praktikoje, tačiau daugelis sritys somatinių medicinos [2].


Iki šiol, yra organizacinių, socialinių ir privačių medicinos sąlygų reikšmingų pokyčių, padedančių asmenims, kenčiantiems nuo depresijos numeris ir kad būtų užkirstas kelias sunkus, lėtinis, sukelia neįgalumą formų depresijos. Tuo tarpu šiuolaikinės terapiniai agentai, naudojami depresijai gydyti nepakanka arba pakankamai gerai, nesilaikant nustatytų mokslinės naudos ir apskaita nepageidaujamą poveikį, sąveikos su kitais vaistais.
Depresijos ir nerimo sutrikimai dažnai atsiranda vien somatinių (somatovehetatyvnыmy) simptomus ir yra tiek pat, kiek somatinės kaip psichikos sutrikimas. Kartu su šia ten tampa vis labiau aktuali problema nepaprastosios įvairių formų somatinių ir neurologinių sutrikimų, depresija. Tai visų pirma reiškia, kad vadinamųjų psichosomatinių ligų. Be to, dabartinės prognozės rodo panašias tendencijas depresijos ir tam tikrų sisteminių ligų paplitimą. Tai palaiko ypač glaudžius ryšius depresija ir širdies ligos. Komorbydnost depresija ir hipertenzija yra apie 30% [17], ir pacientams postinfarction laikotarpis depresija rasti 16-45% atvejų [10,16,21]. Depresijos buvimas pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių ligos ne tik komplikuoja eigą ir gydymą šių sutrikimų, bet ir sumažina gyvenimo trukmę pacientams. Taip, depresija išsivysto iš karto po miokardo infarkto, 35 kartų padidėjusi rizika mirtina liga [14,22].


Šiuolaikinėje medicinoje, yra niekas kitas daugiau dramatiškas ir beveik tuo pačiu metu keičiasi grupė sutrikimų, kurie depresija ir širdies ir kraujagyslių ligų. Pastaraisiais metais jie skiriami tam tikras tendencijas įvertinimas padidinti ligos naštą tarp kitų patologijų. Tai aiškiai liudija rodiklių medicinos statistikos ir prognozavimo modelio paplitimą įvairių formų patologiją. Ypač atkreiptinas dėmesys į PSO ir Pasaulio banko duomenimis, remiantis prognozėmis, Harvardo visuomenės sveikatos mokyklos [2,19]. Pagal kriterijus DALY (mažinant trukmė veiksmingas, sotsyalnopolnotsennoy LIFE) nepalankiausia dinamika c pradžioje 90-ųjų ir per dešimtmečius iki 3 skirtingų klinikinių formų: vienalypiame depresija, koronarinės širdies ligos, smegenų kraujotakos ligos. 1990 nurodyta liga (arba, tiksliau, šių ligų našta) užėmė 456 vietų atitinkamai. Iki 2020 šių ligų našta didės, ir koronarinė širdies liga bus pagrindinė priežastis, dėl sumažinimo visą gyvenimą, vienpolis depresija bus antra vieta, o smegenų kraujotakos ligos užima 4 poziciją (trečias eis į kelių traumos).

Klinikinė (ir terapinis) Aktualumas derinys depresija su somatinių patologijos ir vis dažniau aptinkama depresija pirminės sveikatos priežiūros tinklų reikalauja glaudžios sąveikos psichologai ir terapeutas, ieškoti naujų veiksmingų bendradarbiavimo formų su šios organizacijos pagalbos pacientams, sergantiems depresija už tradicinių psichiatrijos įstaigose. Tokie yra bandoma [4,5,9], tačiau yra tiek, kiek yra ribota. Vis dėlto, bendra sąvoka depresijos gydymas Pastaraisiais metais ir yra modifikuota, kad didele dalimi remiasi kartų antidepresantų kaitos, įvairių ne narkotikų gydymo atsiradimą pacientams, sergantiems depresija [1,3,7,8,11,12,18]. Nauja terapija sukelia skirtingas galimybes ir įvertinti organizacinių formų depresijos terapija nei prieš 20-30 metų. Šiuo atžvilgiu atrodo pateisinami trumpai nustatyti etapai šiuolaikinės strategija depresija terapija yra strategija, nes ji yra ne tik ir ne tiek daug apie konkretų antidepresantų farmakologinėmis pagerinti jų savybes ir padidinti efektyvumą, o apie keičia savo santykius su kitais metodais terapija bendrą sistemą gydymas pacientams, kenčiantiems nuo depresijos. Galiausiai, mes kalbame apie tam tikrą pokyčių prasme gydymo, kuri šiandien apima ne tik metodus biologinės terapijos (pirmiausia narkotikų terapija), bet ir formų psichologinio ir psichosocialiniai reiškiniai (lentelė 1).

Atkuriamasis terapija apima plataus polyprofessyonalnoy klinikinėje praktikoje diegti, įskaitant pirminės sveikatos priežiūros tinklo, teikiant didžiausią prieinamumą paramos tiems, kurie kenčia nuo depresijos.
Galimybės regeneracinės terapija, ir buvęs socialiniai vaidmenys ir profesinius gebėjimus paciento atkūrimo, iš tikrųjų pasirodė tik per pastarąjį dešimtmetį. Tai yra dėl to, kad, kartu su pagrįsta jei išreikštas, sunkios depresijos triciklių antidepresantų buvo keletas naujų antidepresantų farmakologiniai grupes. Jų privalumai ir nauda lyginant su tricikliais junginių, susidarančių ne tiek daug antidepresantų veiksmų galios (čia jie dažnai duoda tricikliai antidepresantai), tačiau žymiai mažesne sunkumo šalutinis poveikis, pagal tvirtesne saugumo. Tai reikšmingas šalutinis poveikis, įskaitant širdžiai, hepatotoksiškas neurotoksiniai, apriboti šiandien sritį, pavyzdžiui, labai veiksmingas tricikliai antidepresantai amitriptilinas, imipraminas, negrįžtamų MAO inhibitoriais. Be to, šie apribojimai, susiję su bendrosios medicinos praktika. Tačiau šiuolaikinių antidepresantų pasirinkimas (pagrindiniai tie, pateikta 2. Lentelėje) yra gana platus. Daugelis iš šių lėšų neturintys didelių šalutinių poveikių ir tam tikromis sąlygomis gali būti sėkmingai taikomi somatinių institucijų ir pirminės sveikatos priežiūros tinklą.

Priklausančių nuo pogrupio antidepresantas yra nustatomas pagal savo cheminės struktūros, bet ne visada koreliuoja su jo galutiniu farmakologinio. Pavyzdžiui, antidepresantai ir SSRI SSOZS priešingas poveikis tam tikrų receptorių sistemų, kurios yra laikomos susijusios su depresija, tačiau jie tiek gale turi antidepresanto poveikis. Daugelis antidepresantų polyvalentnы ant įvairių neuromediatorių poveikį - serotonino, norepinefrino, dopamino ir atitinkamų receptorių sistemų. Kai netipiniai antidepresantai kartais vadinama skirtingų grupių arba nustatyti kaip moduliatoriai serotonino receptorių - pvz trazodonas [12].

Prioritetai šiuolaikinėje depresija terapija skiriama vaistų, kuriuose yra mažiau sunkių šalutinių poveikių. Be to, daugelis modernių priemonėmis gali būti imtasi 1-2 kartus per dieną, kuris yra svarbus užsitęsusio ambulatorinės gydymo metu. Renkantis narkotikas, savybes, kurios laikomos terapinis veikimas antidepresantas:
tyaneptyna balansas veiksmų ir maprotylyna, myrtazapyna, mylnatsyprana;
komponentas prieinamumas aktyvavimo antidepresantų aktyvumą selektyvių serotonino reabsorbcijos inhibitorių - fluoksetino, sertralino, paroksetino, ir mažiau tsytaloprama fluvoksaminas (pastarasis gali naudotis ir protytryvozhnu veiksmai);

Tinkamas derinys antidepresantų (tymoanaleptycheskyh), anksiolitiniu (Uspokajający, ramina) savybės vehetostabylyzyruyuschyh mianserino. Geras jį naudoti, kai išreiškiamas nerimas autonominius apraiškas depresija;
Prieinamumas hipnotizuojantis poveikis trazodono į bemiegės stabilus;
išreiškė apatija ir efektyvumą, kai energija yra moklobemyda.
Būtina pabrėžti kai kuriuos bendruosius principus naudojimo antidepresantų.

Monoterapija pagrindinis reikalavimas šiuolaikinės depresijos gydymas: 1 paskirties pasirinktą vaisto, ir jo naudojimo, mažiausiai 4 savaites su maksimaliai toleruojamos pasiekimo terapinę dozę, pageidautina 7-14 gydymo dienų. Šis nuokrypis gali leisti nedidelius laikinus šalutinį poveikį, kuris iš anksto įspėti pacientą ir nori pasiekti savo pagrindinį gydomąjį rezultato, ištverti (ir tai taip pat reikia žinoti pacientui) paprastai tikimasi prieš 1 d pabaigoje, o dažnai 3- gydymo savaičių.

Be biologinio netolerancija (sunkumo cholinolytic specialiosios ar kitos šalutinis poveikis "), jūs turite apsvarstyti galimą psichologinę netoleruojate tam tikros jautrumo nevыnoslyvost pacientui kai kurių, net gana nedidelis šalutinis poveikis. Kartais tai yra pateisinama specialiu (ir gamtos) pacientų dėmesį į išsaugojimo ir priežiūros aktualius funkcijų kasdienėje veikloje, neleistinai net švelniu drebulys pirštų muzikantų, burnos džiūvimas mokytojams ir tt Bet psichologinis netolerancija dažnai siejamas su dideliu jautrumu skausmo, fizinio diskomforto, jutimo, kaip asmenybės bruožų. Pripažįstant svarbų principą šiuolaikinės gydymo depresijos monoterapijos, gali būti laikoma pateisinama tam tikrų rūšių papildų, kurie kartu vartoja: 1) vadinamosios padengti gydymo, kuris paprastai būna prieš pagrindinį tikslą antidepresantas ir 2) adyuvantna terapija, areštuoti į pagrindinį didinti arba stabilizuoti pagrindinį veiksmą antidepresantas. Terapija paprastai apima ribotą somatotropnыmy ir neyrometabolycheskymy priemones ir yra orientuota į klimato kaitos švelninimo ar prevencijos organinių reakcijų ir somatinių pakeitimais dirvožemyje. Tai gali būti antihipertenzinių vaistų (daugiausia B-blokatorius) vehetostabylyzyruyuschye vaistus (benzodiazepinus, pirmiausiai naudojami simptominis); tserebroprotektyvnыe fondai (visų pirma nootropics) paskirti pagal sunkia pažinimo sutrikimas, ypač jei buvo aptikti ankstesnių gydymo kursų metu ir trukdo pilną remisiją ir resocializacijos paciento šie poveikiai. Tačiau adjuvantiniam gydymui tikslas yra pageidautina atidėti į sceną įvertinti gydymo galimybes (veiksmingumo ir sauga) pagrindinės terapinės agentas. Ypatingu būdu tai susiję su pažinimo sutrikimas ir psyhovehetatyvnыm apraiškas (somatizacinio atspindi afektinio sutrikimo), nes daugeliu atvejų šie pažeidimai yra glaudžiai susijęs su depresija ir yra sumažinamas, kartu su pagrindinių apraiškų emocinis mažinimo (depresija, nerimas), motyvacinį ir valinis (motyvacijos veikla) ​​ir gyvenamasis kambarys (depresija ir keisti traukiniai).

Tam tikru mastu adyuvantnыm įrankiai gali būti priskirta tymostabylyzatorы, įskaitant karbamazepiną, kurių prisijungimas pasiekti scenoje poveikį ir aktyvus antidepresantas terapija yra pagrįsta ne tik sulyginimo emocinio ir autonominės nervų sistemos nestabilumas įprasta užbaigti pirminį gydymą, bet ir dar labiau ilgalaikis gydymas anti, Tikrasis draudimas bloginti padėtį ir pasikartojimo depresija ir bendrųjų nuotaikos svyravimų yyazytsirnosti, kai jie įvyksta.
Kartu vartojant antidepresantų 2 skirtingos cheminės struktūros pateisinti registratūroje įveikti pasipriešinimą į gydymą, tačiau tik praėjus ne mažiau kaip 2 pilno kurso monoterapijos skirtingų antidepresantų. Reikėtų pažymėti, kad atspari depresija yra už stacionarinio gydymo indikacija, ypač specializuotų agentūrų. Taip yra dėl sunkumų įdarbinant terapiją, reikia naudoti didesnės nei leistina ambulatoriškai, dozės, didesnės rizikos savižudybę.

Tai yra realus, kliniškai pakankamas gydymo trukmė (paprastai apskaičiuojamas keletą mėnesių) nėra nustatoma pagal greitu gydomojo poveikio stokos (tai paprastai tikimasi per 3-6 savaites), ir žinoma, įstatymus regresiją depresijos, pašalinti prielaidas primityvus įrašymo arba pasikartojimo simptomų. Mėnesių naudojimo antidepresantus (jau nepriklausančių akivaizdaus pagerėjimo pasiekimo) taip pat priklauso modernios gydymo principai depresijos, praeityje, kaip pažymėta pirmiau, lūžimo depresijos, pagrindinių ir papildomų depresijos simptomus stokos 2 savaites paprastai laikomas pakankamu pagrindu greitai eilės antidepresantų dozę sumažinti iki minimumo ar net nutraukti jo priėmimo. Toleravimą ir saugumą antidepresantai yra ypač svarbus šiuolaikinėje terapija. Portatyvumo apima keletą svarbių šalutinių poveikių nebuvimą, taip akivaizdu, pacientui (pavyzdžiui, burnos džiūvimas, galvos skausmas, regėjimo sutrikimas, kuris gali tarnauti kaip subjektyvaus nepakantumo pagrindu) ir ne visada yra akivaizdūs pokyčiai širdies plakimas, kraujo spaudimo, pasekmės elgsenos toksiškumas, pavyzdžiui, smulkiosios motorikos koordinavimo pažeidimus, sumažinti budrumą, pažinimo sutrikimai (koncentracija, atminties, greičio vykdymo loginių operacijų, erdvinė orientacija). Kognityvinių funkcijų sutrikimai yra ypač svarbi darbo žmogų, bendraujant su nuolat intelektinės komponento profesinių funkcijų. Šiuolaikinės intellectualization darbo, technologijų naudojimą, įskaitant kompiuterių, tarpininkų veiklą, dažnas vykdymo Operatoriaus veiksmai, kuriuos reikia nuolat perjungimas ir perskirstyti dėmesio, komunikacijos veikla visi reikalauja modernus gydymas ir palaikomasis santaupos (bent jau ne slopinti) kognityvinės funkcijos savybės ,

Neseniai, daugiau dėmesio garantuojamas antidepresantais, atsižvelgiant į lytinę funkciją, šalutinio poveikio antidepresantai, pavyzdžiui, susilpninti erekcija, vėlyva ejakuliacija, orgazmo stoka slopinimo išsaugojimo gydymą. Reikėtų turėti omenyje, kad seksualinis funkcija (lytinis potraukis ypač) patys kenčia nuo depresijos ir vėl natūralus būdas tinkamą antidepresantų terapija. Sauga platesnė kategorija, kuri apima toleranciją. Ji apima jokios neigiamos įtakos medžiagų apykaitos procesus, funkcijas atskirų organų ir sistemų ypač reikšmingų ilgesnio gydymo metu.

Atitiktis vadinamasis rekomendacijas komplayyens, kad sutikimas darna paciento ir gydytojo svarbiausias veiksnys sėkmės gydymo. Paprastai bent 1/3 gydymo rekomendacijų nėra vykdoma visiškai, su reguliarumu ir tikslumą siūlomų susitikimus pažeidimus. Harmonizavimas yra ypač svarbus ambulatorinės praktikos, kai kontrolės funkcijos terapija daugiausia bėgant, "pereporuchayutsya" labai kantrūs, žinoma, nebūtinai pasirengę.